| 附件7 | |||||||||
| 家庭经济困难学生认定申请表 | |||||||||
| 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： . | |||||||||
| 基本情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 籍贯 | |||||
| 身份证 号码 |
家庭人口 | 手机号码 | |||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||
| 邮政编码 | 家长手机号码 | ||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 |
工作（学习）单位 | 职业 | 年收入 （元） |
健康状况 | ||
| 特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生：□是 □否； | ||||||||
| 特困供养学生：□是 □否； 孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； | |||||||||
| 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 | |||||||||
| 影响家庭经济困难状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 | ||||||||
| 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 | |||||||||
| 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 | |||||||||
| 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 | |||||||||
| 其他情况： 。 | |||||||||
| 个人承诺 | 承诺内容： 本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 (学生请在下方空白处抄写上文并签字） 学生本人签字： |
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